VD       Agt Nr.

Titel, Vorname, Name

Straße, Nr.

PLZ, Ort

Telefon tagsüber

Telefon Mobil         

Fax/E-Mail

Postfach      PLZ zu Postfach       

Geburtsdatum

Verheiratet 

ja nein

Staatsangehörigkeit  deutsch oder:       

Allgemeine Angaben/Risikobeschreibung - Zutreffendes bitte ankreuzen/ausfüllen und unterzeichnet zusenden !

Vers.-Grund-  
stück

wie Anschrift   

Straße,Nr.

PLZ

Ort u. ggf. Ortsteil

Kundenverbindung bei (bisherige Versicherung):

Eigentumsverhältnisse   Eigentümer  Mieter/Pächter seit       
Aktuelles Foto des Gebäudes ist beigefügt wird nachgereicht

Baujahr            

Umbau in           

1.      Fragen zu allen Gefahren

1.1    Denkmalgeschütztes Gebäude? (wenn ja. bitte Gutachten beifügen)

1.2    Gebäude in Renovierung/Sanierung?

ja      nein 

1.3    Gebäude mehr als 50 % leerstehend?

ja      nein                                                                         

1.4    Gebäude zum Abbruch bestimmt?

ja      nein 

2.      Fragen zu Feuer (Brand. Blitzschlag, Explosion)

2.1    Die Elektroleitungen sind  unter Putz verlegt

 ja      nein 

2.2    Sind Schalt« und Steckdosen in optisch einwandfreiem  Zustand?              

ja      nein 

2.3    Elektroinstallation wurde eingebaut im Jahr 

2.3.1  Sanierung erfolgte im Jahr 

komplett       teilweise     keine

2.3.2  Sanierungsmaßnahmen sind         geplant/begonnen und bis abgeschlossen         nicht vorgesehen

3.      Fragen zu Leitungswasser

3.1     Welches Rohrmaterial wurde verwendet?                 

3.2     Wasserinstallation wurde eingebaut im Jahr           

3.2.1  Sanierung erfolgte in     komplett       teilweise     keine

3.2.2  Sanierungsmaßnahmen sind   geplant/begonnen und bis abgeschlossen         nicht

3 .3    Heizungssystem wurde eingebaut im Jahr 

3.3.1  Sanierumg erfolgte in           komplett       teilweise     keine

3.3.2  Sanienmgsmaßnahmen sind         geplant/begonnen und bis abgeschlossen         nicht

4.      Fragen zu Sturm/Hagel

4.1      Mit welchem Material ist das Dach eingedeckt?                 Ziegel/Schiefer                Betondachsteine              Wellplatten             Sonstiges Beschreibung

4.2      Art des Daches                                                           Flachdach         Steildach

4.3      Dacheindeckung wurde vorgenommen im Jahr     

4.3.1   Dach-Sanierung erfolgte in          komplett       teilweise     keine Sanierung

4.3.2   Sanierungsmaßnahmen sind  geplant/begonnen und bis abgeschlossen         nicht vorgesehen             

5.     Bemerkungen/Erläuterungen (zusätzliche Angaben zu durchgeführten Sanierungen und/oder vorhandenen Mängeln)

Dieser Fragebogen ist Bestandteil des Vertrages. Für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben ist der Antragsteller allein verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift vornimmt. Eine Kopie habe ich erhalten.

Ort/Datum

Unterschrift/Antragsteller

Maklerbüro rolf tiemann
Kirchenweg 32,
90587 Obermichelbach