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Sind Sie gesund ohne körperliche Gebrechen ? 

ja            nein

Falls nein, welche Krankheiten oder Gebrechen hatten oder haben Sie, letzten 5 Jahre-  falls keine geben Sie ein: keine

Falls Krankheiten oder Gebrechen - von wann bis wann 

Besteht diese Krankheit bis heute weiter, oder ist diese lt. ärztlichem Bericht ausgeheilt ?

Besteht diese weiterja     nein, ist ausgeheilt!    

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Text 2000 rolf tiemann
Stand: 27. July 2005