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Welche Wünsche haben Sie ?
Beitragsvergleich
Auslandskrankenversicherung
weiblich
männlich
geboren am
Staatsangehörigkeit
In
welches Land reisen Sie ?
Wie
lange wollen Sie sich dort aufhalten ? Angabe der genauen Reisetage:
Abreisedatum:
Rückkehrdatum:
Fragen zu Ihrer Gesundheit: Sind Sie gesund ? ja
1. Hat in den letzten 5 Jahren ein
Krankenhaus-Heilstätten, Kur- oder Sanitätsaufenthalt stattgefunden?
ja
nein
2. Haben in den letzten 5 Jahren Operationen
(auch ambulant) stattgefunden?
ja
nein
3. Wurde in den letzten 5 Jahren eine
Psychotherapie oder Suchbehandlung durchgeführt?
ja
nein
4. Bestanden in den letzten 3 Jahren oder
bestehen gegenwärtig Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen,
sonstige Gesundheitsstörungen oder haben Untersuchungen/Behandlungen
stattgefunden oder wurden Arzeimittel
(Tabletten, Salben) angewendet?
ja
nein
5. Ist eine ambulante stationäre
Untersuchung angeraten oder beabsichtigt?
ja
nein
6. Wurde jemals eine HIV
Infektion festgestellt (z.B. durch einen Aids-Test)?
ja
nein
7. Besteht ein körperlicher/organischer Fehler,
ein chronisches Leiden, eine Wehrdienstbeschädigung, eine Minderung
der Erwerbstätigkeit/Grad der Behinderung? Wenn ja, bitte Bescheid beifügen.
ja
nein
8. Besteht Schwangerschaft? Wenn ja, im Monat
ja
nein
9. Körpergröße cm
Körpergewicht kg
10. Findet zurzeit eine Zahnbehandlung,
die Anfertigung oder Erneuerung von Zahnersatz, eine Paradontose-
behandlung oder eine Kiefer- (Zahn)Regulierung statt,
oder sind solche Maßnahmen beabsichtigt oder angeraten worden?ja
nein
11. Fehlen Zähne (außer Weiheits-
Milchzähnen) die noch nicht ersetzt sind? ja
nein
Wenn ja, Anzahl
Individueller Wunsch: (zum Beispiel
bestimmter Tarif)
(oder falls mehr als eine Person, Angabe des Namens, der Anschrift und des/r
Geburtsdatums/en der mitreisenden Person/en)
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Sie uns bitte unten mit, wie wir mit Ihnen Kontakt aufnehmen können:
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unbedingt aus, damit wir Ihre Anfrage bearbeiten können.
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Nehmen Sie bitte sobald wie möglich mit mir Kontakt auf.
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